Generali oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości opiekuna prawnego




Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego1) Dokument tożsamości to nic innego, jak dokument urzędowy potwierdzający tożsamość legitymującej się osoby.. Nie jest to jednak jedyny dokument, jaki uznawany jest za pełnoprawne świadectwo tożsamości.dokumentu tożsamości mojego dziecka (podopiecznego) pozwalającego potwierdzić jego tożsamość przed udzieleniem świadczeń medycznych, jakie mają być zrealizowane w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym.. 02-676 Warszawa.. Dane Ubezpieczonego E-mail .. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 821 z późn.. Seria i nr dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIEOświadczenie rodziców / opiekunów prawnych/ o sposobie opuszczania świetlicy przez .. imię i nazwisko stopień pokrewieństwa nr dokumentu tożsamości numer telefonu .. Wypadek Data zdarzenia Miejsce wypadku a) Oświadczenie o szczegółowych okolicznościach zdarzenia b) Czy w chwili zdarzenia Poszkodowany znajdował się pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?Powyższa dyspozycja dotycząca Uposażonych zastępczych dochodzi do skutku z datą wpływu do Towarzystwa niniejszego formularza.. Kopia dowodu osobistego każdego Uposażonego, 4.g) Upoważnienie Ubezpieczonego / Rodzica / Opiekuna Prawnego / Uposażonego dla placówek medycznych Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali T.U..

3) W Polsce najważniejszym dokumentem tożsamości jest oczywiście dowód osobisty.

Formularz Zgłoszenie roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego(R01), wypełniony przez każdego Uposażonego (w przypadku małoletniego Uposażonego formularz wypełnia opiekun prawny Uposażonego), 2.. 2) By dany dokument mógł zostać uznany za pełnoprawne świadectwo tożsamości, musi on zawierać prawnie określone informacje, takie jak PESEL posiadacza.. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych .. Postępu 15B.. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002 r. .1 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu (Dz. U. poz. 345 oraz z 2016 r. poz. 747 .. Imię i nazwisko 2.Seria i numer dokumentu tożsamości 2..

Składający oświadczenie 1.

…………………………………………………………………………………………………….…………… data, godzina i czytelny podpis przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/ opiekuna faktycznegooświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Uposażonego; odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego, kopię odpisu skróconego aktu urodzenia Uposażonego oraz oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości opiekuna Uprawnionego, jeżeli uposażonym jest osoba małoletnia,oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego) lub kopia aktu urodzenia Ubezpieczonego; kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej usunięcie kleszcza (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny);oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PESEL oraz nr i seria dokumentu); dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia, karta pobytu w szpitalu; nie wymagamy również oryginałów faktur i rachunków za wydatki poniesione w trakcie leczenia tylko kopie tych faktur i rachunków;OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO..

Data Podpis Ubezpieczonego/rodzica Ubezpieczonego/opiekuna prawnego dziecka DD MM RRRR 4.

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jako rodzic /prawny opiekun* małoletniej/go: Imię: …………………………………………………………………… Nazwisko: ………………………………………………………………1.. Wyrażam/y zgodę na udział osoby niepełnoletniej (dziecka) .. (imię i nazwisko dziecka) w VI Marszach na Orientację „Nocne Manewry SKPB" odbywających się w nocy z 19 na 20 listopada 2016 roku na terenie województwa mazowieckiego, organizowanych przez Studenckie Koło Przewodników Beskidzkich w Warszawie.(t.. żaden z rodziców/opiekunów jeden rodzic/opiekun oboje rodziców/opiekunów odmawiam.. (z dopiskiem "CKLife") Aktualizacja danych.. zm.), - kryteriów ustalonych przez organ prowadzący*: oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o miejscu zamieszkania dziecka; oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych lub rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w trybie dziennymWymagane zaświadczenie z kadr potwierdzające zatrudnienie rodzica/ opiekuna prawnego, zaświadczenie ze szkoły/ uczelni potwierdzające fakt pobierania nauki w trybie dziennym.. Oryginalny odpis skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego, 3.. DANE RODZICÓW W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych.. S.A. z siedzib ąprzy ul.oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Uprawnionego (Ubezpieczonego/Uposażonego) - pobierz Potwierdzenie danych osobowych, odpis skrócony aktu zgonu dziecka, odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, karta zgonu lub inny dokument stwierdzający przyczynę zgonu współubezpieczonego,oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego); kopia aktu urodzenia Ubezpieczonego; kopia aktu zgonu; kopia statystycznej karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci;4..

Tożsamość dzieci do 6. roku życia może także potwierdzić rodzic lub opiekun - składa ustne lub pisemne oświadczenie.

Jak potwierdzić prawo do świadczeńOświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PESEL oraz nr i seria dokumentu)OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW .. serię oraz numer innego dokumentu tożsamości B. DANE ADRESOWE KANDYDATA Adres zamieszkania .. C. Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko* Telefon Adres e-mail Adres zamieszkania Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość*OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym I.. Samotne wychowanie dziecka w rodzinie - oznacza .imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych .. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust.. Formularz Oświadczenie o statusie FATCA oraz rezydencji podatkowej osoba fizyczna (formularz interaktywny) Formularz Oświadczenie o statusie FATCA oraz rezydencji podatkowej - podmioty inne niż osoba fizyczna.07: PESEL 08: Numer dokumentu tożsamości 03: PESEL D D M M R R R R 06: Data urodzenia Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą przy ul. Dane Uprawnionego do odbioru świadczenia .. że powyższe informacje są zgodne z prawdą.. odpis skrócony aktu urodzenia Dziecka.Potwierdzenie danych osobowych Ubezpieczonego/Opiekuna Prawnego/Uposa żonego Proama jest znakiem towarowym nale żącym do Generali T.U.. Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko TelefonW przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych.. S.A., pełnej informacji lub dokumentacji dotyczących mojego stanu zdrowia,Możesz to zrobić, okazując jeden z następujących dokumentów: dowód osobisty, paszport albo prawo jazdy; legitymację szkolną - jeżeli nie ukończyłeś 18 lat.. Formularz aktualizacji danych..



Komentarze

Brak komentarzy.


Regulamin | Kontakt